Ранні біліарні ускладнення після панкреатодуоденектомії

Анотація

Вступ. Операції на позапечінкових жовчних протоках та на підшлунковій залозі в 3,5–29,6% – супроводжуються розвитком ранніх післяопераційних ускладнень, переважну більшість з яких складають перитоніти, жовчетечі, стеноз гепатикоєюностомії та внутрішньочеревні кровотечі, котрі потребують вчасної діагностики і повторних оперативних втручань, направлених на усунення даних ускладнень Питання післяопераційних ускладнень, летальності, тривалості та якості життя пацієнтів залишаються однією з надзвичайно складних проблем гепатопанкреатобіліарної хірургії. З впровадженням в клінічну практику методів мініінвазивної діагностики та лікування в післяопераційному періоді (транскутанні ехо- та КТ-контрольовані дренування, лапароскопічні втручання), з’явились нові технології лікування ранніх ускладнень після операцій на органах панкреатобіліарної зони, з транспапілярного та лапароскопічного доступів. Переваги сучасних мініінвазивних технологій, в останнє десятиріччя, зумовили їх використання в хірургічній практиці, що в свою чергу збільшило частоту специфічних, притаманних саме для цих методик післяопераційних ускладнень. Мета дослідження. Це дослідження було спрямовано на оцінку захворюваності, прогнозуючих факторів та лікування ранніх біліарних ускладнень, включаючи стенозування гепатикоєюноанастомозу, транзиторну жовтяницю, неспроможність біліодигестивного співустя (жовчотечу) та холангіт. Матеріали та методи. Проведено ретроспективне та проспективне когортне дослідження із залученням 451 хворого за період з січня 2015 по грудень 2022 року яким виконували панкреатодуоденектомію зі збереженням воротаря за Traverso (135 пацієнтів) та панкреатодуоденектомію з видаленням воротаря за Whipple (316 пацієнтів). Проводили клінічні, лабораторні, бактеріологічні та інструментальні дослідження. Результати досліджень та їх обговорення. У 55 (13%) пацієнтів виникли ранні біліарні ускладнення (РБУ), у тому числі: 6 (2%) стеноз гепатикоєюноанастомозу, 13 (3%) транзиторна жовтяниця, 10 (3%) жовчотеча і 26 (5%) холангіт, без смертності і коефіцієнтом повторної операції – 7% проти 10%, які проліковані мініінвазивними методами. У цих 55 пацієнтів середній післяопераційний період спостереження склав 9 (6–21) місяців. У багатовимірному аналізі, що включав такі показники як: стать, доброякісність захворювання, злоякісність з передопераційною верифікацією коли діаметр загальної жовчної протоки (ЗЖП) був не більше 7 мм, – прогнозували РБУ. У 6 пацієнтів із стенозом гепатикоєюноанастомозу (ГЄА), відмічали чітку кореляцію з діаметром ЗЖП менше 7 мм (P<0.001), що достовірно впливає на виникнення РБУ, а у 3 випадках з них виконували повторне оперативне втручання. Транзиторна жовтяниця пройшла самостійно у всіх досліджуваних 13 пацієнтів. Жовчотеча припинилася спонтанно у 5 пацієнтів; у 5 інших випадках це вимагало мініінвазивних методів лікування або релапаратомії. Повторні епізоди холангіту спостерігали у 26 (5%) пацієнтів після відміни антибіотиків. Зовнішню жовчну норицю діагностували у 10 (3%) пацієнтів, у 3 (5,5%) було відмічено комбіновану неспроможність ГЄА та ПЄА. З 451 пацієнтів у 10 (3%) виникла в післяопераційному періоді жовчотеча з ГЄА, 92 (22%) – мали панкреатичну фістулу, у 112 спостерігали гастростаз, і у 3 (5,5%) була відмічена комбінована недостатність ГЄА та ПЄА. Чоловіків було 235 (52%), жінок 216 (48%), у віці від 35 до 80 років, середній вік склав 61+9,3 роки. Показник смертності становив 17 (4%). Причинами смерті були хірургічні ускладнення у 11 (62%) пацієнтів включаючи 2 ішемічні ускладнення, 4 зовнішні панкреатичні нориці та 5 кровотеч, серцево-легеневі ускладнення у 4 та ускладнення у пацієнтів із важкою супутньою патологією 2 пацієнтів. Висновки. 1. Частота виникнення жовчних нориць складає менше 8% після виконання ПДЕ, але вони можуть бути небезпечними для життя пацієнта, особливо у комбінації з зовнішньою панкреатичною норицею. 2. Оскільки єдиним незалежним фактором ризику розвитку РБУ є діаметр ЗЖП, хірургічна техніка з метою їх профілактики має вирішальне значення. 3. Незалежно від існуючих систем класифікації біліарних ускладнень після ПДЕ, подальші дослідження повинні оцінити неспроможність гепатикоєюноанастомозу при поєднанні з зовнішньою панкреатичною норицею. 4. Фактори ризику жовчотеч при виконанні панкреатодуоденектомії: чоловіча стать, ожиріння, знижений рівень альбуміну в сироватці крові, ендобіліарне стентування в передопераційному періоді, ЗЖП діаметром менше 5 мм, анастомози на сегментарних жовчних протоках, а також, що жовчотечі з ГЄА асоціюються з слабкістю біліарної стінки. 5. Понад 50% жовчотеч зупиняються спонтанно при збереженні інтраабдомінального дренажу та відновленні перистальтики тонкої кишки. 6. Ефективним методами лікування РБУ є мініінвазивні технології (черезшкірна черезпечінкова холангіостомія під контролем ультразвуку з подальшим ендобіліарним стентуванням). 7. Профілактика ранніх біліарних ускладнень включає: прецизійну хірургічну техніку, вибір адекватного шовного матеріалу та оцінка усіх факторів ризику при виконанні ПДЕ.