Етапність хірургічних маніпуляцій при раку лівої нирки з імплантаційним венозним тромбом
DOI:
https://doi.org/10.32782/2415-8127.2022.65.11Ключові слова:
ліва нирка, рак, вена, імплантаційний тромб, хірургічне лікування.Анотація
Вступ. Ураження лівої нирки раковим процесом та лівобічну пухлинну венозну інвазію діагностують майже наполовину рідше, ніж правої. Єдиним радикальним методом лікування раку нирки (РН), ускладненого пухлинним тромбом нижньої порожнистої вени (НПВ), вважається хірургічний. Застосування агресивної хірургії, яка передбачає виконання радикальної нефректомії та тромбектомії з НПВ, призводить до виникнення цілого ряду ускладнень, запобігти яких можна шляхом удосконалення хірургічної техніки. Недостатньо висвітлені питання хірургічної тактики при раку лівої нирки з імплантаційним венозним тромбом спонукають до їх детального обговорення. Мета дослідження. Поліпшити результати хірургічного лікування раку лівої нирки, ускладненого імплантаційним тромбом НПВ шляхом розробки диференційованого підходу до виконання доступу та етапності хірургічних маніпуляцій. Матеріали та методи. У дослідження включено 147 пацієнтів з РН, ускладненим пухлинним тромбозом НПВ, серед яких 96 (65,3%) – з раком правої нирки, 51 (34,7%) – з раком лівої нирки. Усі пацієнти були піддані хірургічному лікуванню в Закарпатській обласній клінічній лікарні імені Андрія Новака чи Закарпатському протипухлинному центрі в період з 2005 по 2020 рр. Рівень поширення пухлинного тромбу НПВ визначали згідно з класифікацією клініки Мейо. При ураженні лівої нирки пухлиною 0 рівень тромбу діагностовано у 17 (33,3%) пацієнтів, I рівень – у 17 (33,3%), II рівень – у 10 (19,6%) ), III рівень – у 5 (9,8%), IV рівень – у 2 (3,4%). У 6 (11,8%) випадках імплантаційний тромб НПВ поєднувався з ретроградним поширенням у ліву надниркову та ліву гонадну вени, а в 12 (23,5%) – з низхідним флеботромбозом НПВ та загальної клубової вени. Всі хворі прооперовані з трансабдомінального доступу типом «шеврон» або «мерседес» із застосуванням техніки мобілізації органів «en block» у правих та лівих відділах черевної порожнини та заочеревинного простору. Результати. Середній час операції склав 196 хв, середній об’єм крововтрати – 400 мл. Селезінка була травмована під час операції у 2 (3,9%) пацієнтів. Пухлинний тромб НПВ видалено у всіх (100%) випадках. Післяопераційні ускладнення І-ІІ ступенів за класифікацією Clavien-Dindo зафіксовано у 12 (23,5%) випадках. Загальна 1, 3, 5 річна виживаність склала 98,0%; 70,6%; 47,1% відповідно. Використання представленої етапності при хірургічному лікуванні раку лівої нирки з імплантаційним тромбом НПВ дозволило у всіх випадках виконати радикальне втручання: каватромбектомію та нефректомію, без виникнення епізодів тромбоемболії легеневої артерії, без об’ємних крововтрат чи повторних тромбозів. Висновки. Трансабдомінальний доступ за типом «шеврон» або «мерседес» з застосуванням техніки мобілізації органів «en block» у правих та лівих відділах черевної порожнини та заочеревинного простору, першочерговий повний контроль НПВ та ниркових вен з першочерговим виконанням венозного етапу операції і переведенням кукси лівої ниркової вени через вікно брижі тонкої кишки ліворуч забезпечують успішне радикальне хірургічне лікування хворих з раком лівої нирки з імплантаційним венозним тромбом.
Посилання
Ferlay J., Shin H.R., Bray F., Forman D., Mathers C., Parkin D.M. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010 Dec; 127(12):2893-2917. doi: 10.1002/ijc.25516.
Parkin D.M., Bray F., Ferlay J., Pisani P. Global cancer statistics-2002. CA Cancer J Clin. 2005 Mar-Apr; 55(2):74-108. doi: 10.3322/canjclin.55.2.74.
Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin. 2015 Jan-Feb;65(1):5-29. doi: 10.3322/ caac.21254.
Thiel D.D., Lohse C.M., Arnold M.L., Cheville J.C., Leibovich B.C., Parker A.S. Does left side renal cell carcinoma (RCC) with renal vein/vena cava thrombus predict worse prognosis than equivalent right side RCC tumor thrombus. Int Urol Nephrol. 2012 Aug;44(4):1005-1214. doi: 10.1007/s11255-012-0168-2.
Katkoori D., Murugesan M., Ciancio G., Soloway M.S. Tumor thrombus involving the inferior vena cava in renal malignancy: is there a difference in clinical presentation and outcome among right and left side tumors. Int Braz J Urol. 2009 Nov-Dec;35(6):652-6; discussion 656-7. doi: 10.1590/s1677-55382009000600003.
Shchukin D.V. Khirurgicheskoye udaleniye opukholevykh trombov nizhney poloy veny bez iskusstvennogo krovoobrashcheniya: chto delat', yesli piggyback-mobilizatsiya pecheni nevozmozhna? Klinicheskaya onkologiya. 2013(4):73-76 [In Ukranian].
Blute M.L., Leibovich D.C., Lohse C.M., Cheville J.C., Zincke H. The Mayo Clinic experience with surgical management, complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus. BJU International. 2004 Jul;94(1):33-41 doi: 10.1111/j.1464-410X.2004.04897.x.
Ciancio G, Gonzalez J., Shirodkar S.P., Angulo J.C., Soloway M.S. Liver transplantation techniques for the surgical management of renal cell carcinoma with tumor thrombus in the inferior vena cava: step-by-step description. Eur Urol. 2011 Mar;59(3):401-6. doi: 10.1016/j.eururo.2010.07.028.
Ciancio G., Vaidya A., Soloway M. Early ligation of the renal artery using the posterior approach: a basic surgical concept reinforced during resection of large hypervascular renal cell carcinoma with or without inferior vena cava thrombus. BJU International. 2003 Sep;92(4):488-9. doi: 10.1046/j.1464-410x.2003.04372.x.
Gorin M.A., Garcia-Roig M., Shirodkar S.P., Gonzalez J., Ciancio G. Modified surgical technique for the management of renal cell carcinoma with level I or II tumor thrombus. Urology. 2012 Feb;79(2):478-81. doi: 10.1016/j.urology.2011.07.1441.
